崩漏（功血）诊疗方案 （2022）
(在**中医药管理局印发的诊疗方案基础上修订本诊疗方案)
崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，其发病急骤,暴下如注，大量出血者为“崩”；病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”。崩与漏虽出血情况不同，但在发病过程中两者常互相转化，如崩血量渐少，可能转化为漏，漏势发展又可能变为崩，故临床多以崩漏并称。本病属妇科常见病，青春期和更年期妇女多见，也是疑难急重病证。西医学中无排卵性功能失调性子宫出血（简称功血），属于“崩漏”范畴，可互参。
功能失调性子宫出血简称功血，是妇科常见病，是由于调节生殖的神经内分泌功能失调所引起的异常子宫出血症。不伴有全身及生殖系统器质性病变。功血可发生于月经初潮到绝经之间的任何年龄。50%发生在更年期，30%在生育期，青春期占20%。按发病机制可分为排卵型功血和无排卵型功血两类。前者多见于育龄妇女，占20%;后者多见于青春期及更年期。
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准
参考《中医妇科学》（中国中医药出版社出版2007年8月）进行诊断。
2、西医诊断标准
根据2001年由北京科学出版社出版的《妇科疾病诊断标准》进行诊断。患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响**诊断的临床路径流程，可以进入路径。
3、检查项目
（1）必须的检查项目
血、尿常规
凝血功能、肝功、肾功
感染性疾病筛查：乙、丙肝，输血时查艾滋病、梅毒、血型
性腺六项
心电分析、盆腔彩超
基础体温测定
（2）其他根据病情需要而定：诊断性刮宫、胸部正侧位片。
（二）证候诊断
1、肝肾阴虚证：经血非时而下，量少淋漓，或量多势急，血色鲜红而质稠，心烦潮热，头晕耳鸣，腰酸膝软，手足心热，小便黄少，或大便燥结，颧赤唇红，舌红，苔少，脉细数。
2、脾肾阳虚证：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，小便清长，大便溏薄，面色晦黯或面色淡黄，或面浮肢肿，舌淡黯或淡胖，苔薄白，脉沉弱，舌淡胖或脉缓弱。
3、气虚血瘀证：经血非时而下，量多或少，淋漓不净，血色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力。
4、肝郁脾虚证：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀，小腹胀痛，头晕乏力，食少腹胀，大便不调，舌质淡黯，苔薄白，脉弦细或弦无力。
5、肾虚肝郁证：经血非时而下，量少淋漓，或量多，血色鲜红而质稠或淡红质稀，小腹隐痛或胀痛，腰痠痛，胁肋胀满，舌淡黯或淡红，苔少或薄白，脉弦细。
二、治疗原则
（一）参考《中医妇科学》（中国中医药出版社出版2007年8月）的治疗原则：采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。
塞流即是止血。崩漏以失血为主，止血乃是治疗本病的当务之急。具体运用止血方法时，还要注意崩与漏的不同点。治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血**，不可偏于固涩，以免血止成瘀。
澄源即是求因治本。崩漏是由多种原因引起的，针对引起崩漏的具体原因，采用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常常是同步进行的。
复旧即是调理善后。崩漏在血止之后，应理脾益肾以善其后。历代诸家都认为崩漏之后应调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使崩漏得到彻底的治疗。
总之，塞流、澄源、复旧有分别，又有内在联系，必须结合具体病情灵活运用，澄源贯穿始终。
（二）将按照年龄阶段，分为青春期、生育期以及更年期；并根据其止血后所处的月经周期分为经后期、经间期、经前期以及月经期。其中青春期尤其是生育期患者的复旧目标，主要是调整肾-天癸-冲任-胞宫轴，以达到调整月经周期或同时建立排卵功能。采用补肾为主的中药周期疗法：经后期滋肾养血，促进卵泡生长发育，经间期补肾活血促排卵，经前期调整肾阴阳和补肾疏肝以维持黄体功能，行经期活血化瘀通经，进行序贯治疗。围绝经期患者排除器质性和恶性病变后，以健脾养血善其后为主。
三、治疗方案
1、治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
2、 治疗周期
治疗时间21天，长期随访3个月，以明确治疗效果。
（一）急症处理：
（1）补气摄血止崩：独参汤 红参100g浓煎60-90分钟，取汁代茶饮；生脉注射液 250ml 日一次静点。
（2）温阳止崩：参附汤：红参10g 配熟附子 10g急煎服。
（3）祛瘀止崩：三七末3-6g，温开水冲服。
（4）西药治疗：止血治疗：氨甲苯酸300mg或氨甲环酸100ml日一次静点；抗生素预防感染治疗；合并贫血患者：多糖铁复合物胶囊 150mg 日两次口服或蔗糖铁注射液 100mg日一次或隔日一次 静点，或配合腺苷钴胺注射液 1.5mg 日一次肌注；必要时予以输血治疗；白细胞减少者，提高免疫力治疗，胎盘多肽注射液4-8ml日一次静点
（二）恢复期治疗：
1、辨证论治中药口服治疗
（1）脾肾阳虚
治法：补肾健脾，固冲止血。
方药：固冲汤合二仙汤加减
固本止崩汤合右归丸
（2）肝肾阴虚
治法：滋补肝肾，固冲止血。
方药：左归丸合二*丸加减
（3）气虚血瘀
治法：益气化瘀，固冲止血。
方药：神效止崩汤（自拟）加减
（4）肝郁脾虚
治法：疏肝理脾，固冲止血。
方药：逍遥散合血府逐瘀汤加减。
（5）肾虚肝郁
治法：补肾疏肝，固冲止血。
方药：上下相资汤或滋水清肝饮加减。（上下相资汤《石室秘录》人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地 山芋肉 车前子 牛膝；滋水清肝饮《医宗己任编》柴胡 当归 白芍 栀子 枣皮 茯苓 山药 丹皮 泽泻 生地 大枣）
2、耳穴压豆治疗
主穴：卵巢、内分泌、子宫、肾、脾、皮质下
配穴：心、肝、脾、腰痛点
用法：将王不留一粒放在小胶布上按压在穴位上,然后用拇指轻微按压*动,待病人有灼痛感时,证明取穴正确。隔日一次,留豆**，令病人每天自行按探2-3次。换压三次为一疗程。
3、穴位贴敷治疗：
基础药物组成：生地榆20g 茜草10g 黄芪20g 煅龙骨15g
煅牡蛎15g 五倍子10g 赤石脂15g
调和剂：凡士林
选穴：神阙、双侧子宫、气海、关元、双侧三阴交、双侧足三里
治疗频率：每次选穴3-4个，每日早晚两次，交替穴位贴敷治疗，穴位可适当按压，并留贴*少2小时后取下。
根据临床辨证施治，根据不同证型，用药组成需加减用药。
4、灸法止血：
穴位： 百会：在头部，两耳尖连线中点。
大敦（双）：在足大趾末节外侧，距指甲角0.1寸。
隐白（双）在足大趾末节内侧，距指甲角0.1寸。
方法：多功能艾灸仪选取穴位，每日一次，每次根据病情持续20-30分钟。
4、护理
（1）生活调理
急性出血时期应卧床休息，必要时去枕平卧，血量减少时可下床活动。教会病人缓慢改变姿势，不能骤起骤坐，防止跌扑的发生。环境需要安静、舒适、空气新鲜流通。出血期间禁止同房，注意卫生，防止下生殖道感染，注意保暖避免淋雨或感寒，注意劳逸结合，保证充足睡眠时间，不熬夜，平时应采取有效的避孕措施，避免或减少宫腔手术次数。
(2)心理指导
让病人知道功血经过积极治疗是可以治愈的，注意心理调节保持良好积极乐观向上的心态配合治疗。
(3)饮食调理
出血期间勿食生冷，辛辣之品，忌酒禁烟，一般饮食可增加鱼、肉、蛋、猪肝、乳品、新鲜蔬菜、桂圆、山药、莲子、赤小豆、红枣、薏苡仁、乌鸡、阿胶等富含蛋白质和铁的食物。
四、疗效评价标准
（一）急性出血期：止血治疗
参考《全国功血科研规划疗效评定标准》
显效:阴道出血在用药3-7d内停止,经量正常;
有效:阴道出血在用药7-10 d内停止,或经量减少1/3-1/2;
无效:阴道出血用药10 d以上未减或减少不足1/3,或大量出血超过24h,改用其他方法者。
（二）血止恢复期：月经周期重建
根据《中医妇产科学》的疗效标准（刘敏如,谭万信.中医妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2001. 305）。
痊愈:控制出血后,连续3个月经周期的周期、经期、血量均正常,自觉症状消失,血红蛋白在100g/L以上者,能恢复正常排卵,黄体期不少于12天。或更年期妇女血止后绝经者。
显效:控制出血后,月经周期、血量基本正常,但经期仍较长(7天以上,10天以下),自觉症状基本消失,血红蛋白在100g/L以上者。
有效:月经的周期、经期、部分症状明显改善,血量减少,血红蛋白在80g/L以上者。
无效:以上各项均无改善者。
五、中医治疗难点分析
总结2021年诊疗方案的优势：1、崩漏患者中医药治疗的覆盖率达到****，中医药的治疗保证了百分之一百的覆盖，中药疗法被广泛接受并认可。就诊患者中急性出血者，伴中、重度贫血的急危重患者多于既往，病情复杂，病程时间较长者，入院后若病情紧急，急则治标，初期可给予输血治疗，待病情稳定再予标本同治；临床的中医特色理疗灸法初期无法立即显效，患者接受程度低，科室根据患者反馈，进一步完善、优化中医特色疗法，选择恰当和合适的病情阶段使用穴位贴敷、灸法等中医特色治疗，其一方面可以去除浪费资源方法，另一方面可以增加患者的信任度；中医特色疗法耳穴压豆在治疗中认可度尚可，但执行频率较强，增加患者身体上的痛苦，根据临床反馈并结合患者病情，耳穴压豆执行频率可隔日一次，一则综合治疗，再者减轻患者痛苦。
六、针对难点的应对思路
总结2021年诊疗方案的不足，崩漏中医辨证分型非常完善，中医药的治疗也保证了百分之一百的覆盖，针对难点，2022年度诊疗方案的优化提出以下改进措施：中、重度贫血的急危重患者入院后若病情紧急，急则治标，初期可给予输血治疗，待病情稳定给予中医药疗法，标本同治；再者，去除急性失血期灸法的特色疗法，改进恢复期的灸法具体实施方案，根据患者病情择优选择不同的穴位，既可以降低皮肤过敏情况的发生，又可以提高治疗疗效，并以此增加患者信任度；其次，耳穴压豆治疗的执行频率可隔日一次，一则综合治疗巩固疗效，再者减轻患者痛苦。**，根据病情明确辨证，遣方用药。
